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रोगी / परिचारक का नाम / Patient / Attendant's Name*

मोबाईल नंबर / Mobile Number*

विश्राम सदन चुनिए / Select Vishram Sadan*
माधव सेवा आश्रम, लखनऊ / Madhav Seva Ashram, LucknowKGMU, लखनऊदिल्ली / Delhiझज्जर / Jhajjarपटना / Patnaऋषिकेश / Rishikesh

1. आवास / Accommodation
उत्तम / Excellentअच्छा / Goodठीक ठाक / All Rightसुधार चाहिए / Needs Improvementखराब / Bad

2. बिस्तर / Bed
उत्तम / Excellentअच्छा / Goodठीक ठाक / All Rightसुधार चाहिए / Needs Improvementखराब / Bad

3. भोजनालय की स्वच्छता / Restaurant Hygiene
उत्तम / Excellentअच्छा / Goodठीक ठाक / All Rightसुधार चाहिए / Needs Improvementखराब / Bad

4. शौचालय स्वच्छता / Toilet Hygiene
उत्तम / Excellentअच्छा / Goodठीक ठाक / All Rightसुधार चाहिए / Needs Improvementखराब / Bad

5. परिसर स्वच्छता / Campus Cleanliness
उत्तम / Excellentअच्छा / Goodठीक ठाक / All Rightसुधार चाहिए / Needs Improvementखराब / Bad

6. आवास स्वच्छता / Housing Hygiene
उत्तम / Excellentअच्छा / Goodठीक ठाक / All Rightसुधार चाहिए / Needs Improvementखराब / Bad

7. भोजन की गुणवत्ता / Food Quality
उत्तम / Excellentअच्छा / Goodठीक ठाक / All Rightसुधार चाहिए / Needs Improvementखराब / Bad

8. परिसर कर्मचारी व्यवहार / Campus Employee Behavior
उत्तम / Excellentअच्छा / Goodठीक ठाक / All Rightसुधार चाहिए / Needs Improvementखराब / Bad

9. रिसेप्शन पर व्यवहार / Behavior at the Reception
उत्तम / Excellentअच्छा / Goodठीक ठाक / All Rightसुधार चाहिए / Needs Improvementखराब / Bad

10. अन्य गतिविधियाँ / सुविधाएं (पुस्तकालय, योग कक्षा आदि) / Other Activities/Facilities (Library, Yoga Classes etc.)
उत्तम / Excellentअच्छा / Goodठीक ठाक / All Rightसुधार चाहिए / Needs Improvementखराब / Bad

11. आपके सुझाव / Your Suggestions

12. न्यास की सेवा देखकर क्या आप भी भविष्य में न्यास से जुड़ना चाहेंगें / Seeing the service of the trust, would you also like to join the trust in future?
हाँ / Yesनहीं / No